河南省城乡居民医疗保险政策解读(最新、最全面)

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一、城乡居民基本医疗保险的概念

问:什么是城乡居民基本医疗保险？

答:根据《国务院关于城乡居民基本医疗保险制度整合的意见》和《河南省人民政府办公厅关于城乡居民基本医疗保险制度整合的实施意见》的精神，从2017年起，我省将原城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗制度整合，实行城乡居民统一基本医疗保险制度。

城乡居民医疗保险采取个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式。参保居民可享受普通门诊医疗、慢性病门诊医疗、大病医疗、住院医疗(包括生育医疗和新生儿医疗)。

二、保险赔付政策

问:2017年城乡居民的筹资和支付政策是什么？

答:2017年，我省城乡居民医疗保险个人缴费标准为人均180元，其中全日制大学生年度缴费标准为150元，其他城乡居民年度缴费标准不低于180元(具体标准由省辖市和省辖市县确定)。

城乡居民医疗保险费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年的9月至12月。

第三，参与范围

问:刚刚被郑州一所大学录取的大学生可以参加郑州居民医疗保险吗？

答:我省行政区域内未参加职工基本医疗保险的人员参加了城乡居民医疗保险，包括以下人员:农村居民、城市非从业居民、在各类全日制普通高等院校和研究机构接受普通高等教育的全日制大学生和全日制研究生，以及职业高中、中专和技工学校的学生。

根据《河南省人民政府办公厅转发〈关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的实施意见〉的通知》等文件，全日制大学生的保险费由其所在学校统一登记征收，基本医疗保险费可按学制一次性缴纳。

第四，门诊医疗

问:参加了城乡居民医疗保险后，如果不去医院，应该怎么报销？

答:(1)普通门诊医疗。基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，可通过普通门诊医疗予以报销。在建立门诊统筹基金的地区，门诊统筹累计报销额约为当地人均缴费额的2倍，2017年城乡居民医保门诊统筹最多可报销300元左右。在建立家庭账户的地区，家庭账户资金可用于支付门诊医疗费用(具体办法由各省市和省直属县制定)。

(二)慢性病门诊医疗。部分需要长期或终身门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准，报销率不低于65%，实行定点治疗和定额管理(具体办法由各省市和省直属县制定)。

V.住院治疗

问:什么是城乡居民住院报销政策？

答:参保居民住院医疗费用按照医疗保险目录范围内的标准报销，一年内最高报销限额为15万元。报销指南如下:

六.分级诊断和治疗政策

问:一名居民患有疝气。去省医院做手术要花16000元，但报销不到6000元。这个人还花了1万多元。为什么报销率这么低？

答:近年来，随着城乡居民医疗保险报销水平的不断提高，参保居民的“缓大病”问题得到了根本改变。但与此同时，许多参保居民直接去城市医院就医，这不仅造成医疗保险基金的巨大浪费，也增加了患者的医疗费用负担。为了引导参保患者合理就医，我们在设计整体报销方案时也考虑了多种方式:一是适当放开各级医院的报销起付线和报销比例。如果您在基层医疗卫生机构住院，住院免赔额低，报销率高；住院医疗机构级别越高，免赔额线越高，报销率越低。如问题所述，乡镇卫生院住院费用一般不超过2000元，城乡居民医疗保险可报销1500元左右，个人只承担500元；但是，在省级医院报销6000元城乡居民医疗保险后，个人仍需支付1万元。二是制定了异地转诊和转诊管理办法。规定被保险人应首先到基层医疗机构就医。直接在市级以上定点医疗机构住院而不转诊的，按照规定的水平标准降低报销比例20个百分点，并通过经济杠杆引导参保居民到基层就医。

七.重大疾病保险单

问:如果医疗费用相对较高怎么办？

答:我省建立了城乡居民大病保险制度。城乡居民因大病花费高额医疗费用的，在基本医疗保险报销后，还可以享受城乡居民大病保险待遇。符合条件的住院费用超过15000元的，按以下标准报销。大病保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中列支，参保居民不再缴费。其中，15000元-50000元(含50000元)部分报销50%；5万元-10万元(含10万元)部分报销60%；10万元以上报销70%；最高报销额为每年40万元。

八、贫困人口大病补充医疗保险政策

有需要的人还可以享受哪些医疗保险？

答:凡在我省有常住户口的四类人员，都参加了城乡居民基本医疗保险，并符合下列条件之一:已办卡的贫困人口、特困救助对象、城乡低收入家庭和困难儿童，也可享受特困人员大病补充医疗保险待遇。

除基本医疗费用和大病医疗费用报销外，个人负担达到规定费用3000元以上的，按以下规定报销:3000元-5000元(含5000元)报销30%；5000元-10000元(含10000元)报销40%；10000元-15000元(含15000元)报销50%；15000元-50000元(含50000元)报销80%；超过5万元将报销90%，并且没有封顶线。

九、“一站式”即时结算

问:如何报销城乡居民的住院费用？

答:(1)根据《河南省城乡居民医疗保险一站式即时结算工作方案》，2017年6月15日前，全省各级定点医疗机构将实现基本医疗保险、大病保险和困难人群补充医疗保险“一站式”即时结算。目前，在当地定点医院住院的参保居民在出院时直接由基本医疗保险、大病保险和特困人员大病补充保险报销，个人只需支付应由个人承担的费用。部分参保居民在2017年6月30日前未在定点医疗机构实现“一站式”即时结算的，可向当地医疗保险经办机构提交发票、住院病例等相关材料进行报销。

(2)参保居民如需在参保地以外的医院住院，应转诊至参保地具有转诊资格的医院，并在参保地医疗保险经办机构登记。如果就医医院是异地就医直接结算的定点医院，可以直接报销住院费用；否则，在出院结算时，个人全额支付医疗费用，然后凭发票和住院病历到参保地医疗保险经办机构服务大厅办理城乡居民基本医疗保险、大病保险、特困人员大病补充保险报销手续。

十、大病医疗保险政策

问:如果城乡居民患有严重疾病，如何报销？

答:城乡居民患有以下43种严重疾病(包括33种住院疾病和10种门诊疾病)，可按规定享受我省城乡居民严重疾病医疗保险待遇，即到定点医疗机构就医。按限价标准报销，无免赔额线；县、市、省级医疗机构住院费用报销比例分别为80%、70%和65%。门诊腹膜透析的报销率为85%，其他门诊疾病的报销率为80%。

十一、新生儿医疗保险

问:如果那一年出生的新生儿生病住院怎么办？

答:同年出生的新生儿将自动获得参加基本医疗保险的资格，享受城乡居民医疗保险待遇。新生儿的母亲或父亲参加当地城乡居民医疗保险的，凭母亲或父亲的身份证明和新生儿出生医学证明，可以享受出生当年城乡居民医疗保险待遇。父母不是当地城乡居民的，按医疗保险经办机构的规定办理参保手续，新生儿从出生之日起享受城乡居民医疗保险待遇。

12.城乡居民基本医疗保险制度一体化后，待遇有哪些改善

问:城乡居民基本医疗保险制度一体化后，会给群众带来什么好处？

答:城乡居民基本医疗保险制度整合后，不仅用药和治疗服务范围有所扩大，而且大病保险和新生儿医疗保障水平有所提高，参保人员可以获得实实在在的利益。

(一)扩大医疗保险目录范围。2017年，我省医疗保险药品目录达到2513个品种，比原城镇基本医疗保险目录多112个，比原新型农村合作医疗目录多664个。医疗服务目录中有4441项，比原城镇医疗保险报销的多177项，比原NCMS报销的多254项。其中，城镇医疗保险和新型农村合作医疗不支付费用，但临床必需的医疗服务，特别是肝移植、脊柱侧凸矫正、隐睾固定等危重病人的高价值医疗服务，以及88个儿科相关项目均调整为由医疗保险基金自费报销。

(二)城乡居民大病保险待遇有所提高。一是2017年城镇居民和新型农村合作医疗保险的起付线分别从18000元和15000元调整到15000元，对参保居民的标准更加优惠；二是将城镇居民大病保险和新型农村合作医疗年度最高支付限额从30万元提高到40万元，进一步减轻大病患者的医疗费用负担。

(3)报销金额增加。2017年，城乡居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额为15万元，大病保险最高支付限额为40万元，总报销额达到55万元，高于原最高报销额50万元，更好地防止医疗费用高的患者因病致贫、因病返贫。

(4)放宽对新生儿保险的限制。在新生儿出生的当年，只要父母参加了基本医疗保险，无论是职工基本医疗保险还是城乡居民基本医疗保险，新生儿都不用缴费，自动取得保险资格，并按规定享受当年城乡居民医疗保险待遇。与原来的规定相比，这项政策需要改进。原规定为:父母参加职工医疗保险，按规定办理新生儿保险缴费手续后，方可享受新生儿医疗待遇；父亲或母亲参加当地城镇居民医疗保险的，与被保险父亲或母亲在同一年度享受城镇居民医疗保险待遇，并与被保险父亲或母亲在一年内执行待遇标准；父母未参加当地城镇居民医疗保险的，自出生之日起3个月内申请参保并足额缴费，自参保缴费之日起享受城镇居民医疗保险待遇；如果母亲参加新型农村合作医疗制度，新生儿将自动享受与母亲的医疗保险待遇。

看医生的选择范围更广。整合后，原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的定点医疗机构将整体纳入城乡居民医疗保险的定点管理范围，参保人员可选择就医的医疗机构数量将大幅增加，从而更方便地享受基本医疗保障待遇。

十三。家庭账户

问:过去，当我加入新型农村合作医疗制度时，我加入保险时支付的所有钱都是通过家庭账户寄给居民的。去年，当我加入保险时，我付了150元。为什么家庭账户里只有60元？剩下的钱去哪里了？

答:根据国家要求，城乡居民医疗保险基金主要由各级财政补贴和参保居民个人缴费两部分组成，用于报销参保居民的住院医疗费用和门诊医疗费用。

对于参保居民的门诊医疗费用，自我省原城镇居民医疗保险制度建立以来，我们一直坚持采用门诊统筹的方式，即从医疗保险统筹基金中分出一部分资金建立门诊统筹制度，并按比例报销解决。在一些地区，原NCMS门诊报销采用家庭账户模式，即参保居民的个人缴费全部纳入家庭账户；到门诊就医的家庭成员可使用家庭账户支付门诊医疗费用，费用将逐渐减少，直至最后扣除。城乡居民医疗保险一体化后，为了保持政策的连续性，同时允许各地暂时保留家庭账户，规定家庭账户金额应控制在个人缴费标准的50%左右，然后逐步过渡到门诊统筹。

虽然家庭账户模式便于管理，但实际上是自行支付医疗费用，这不仅使参保居民产生了“自己花钱，政府补贴大家花钱”的错觉，违背了基本医疗保险的互助互助互助精神，而且挤占了统筹基金，影响了大病参保居民的报销治疗。根据原卫生部等部门发布的《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》等文件，近年来，我省大部分省(市)如河北、湖北、安徽、郑州等地区已完全取消了新型农村合作医疗家庭账户，参保居民个人缴费和政府补贴纳入统一统筹基金账户。住院和门诊医疗均可按规定比例报销，可进一步提高城乡居民医疗保险基金的报销待遇水平和使用效率。

也就是说，根据国家规定，参保居民的个人缴费全部纳入统筹基金，居民的门诊医疗应通过建立门诊统筹制度来保障。我省允许部分资金按个人缴费标准的一定比例转入家庭账户，解决参保居民门诊医疗费用，是一项过渡性措施。“交医疗保险费150元，实际卡或医书只有60元，余款不明”的问题，是参保居民在调整和完善我省城乡居民医疗保险门诊保障政策过程中的直观感受，也存在误区。“余钱”不是“不知所措”，而是通过降低家庭账户比例、完善门诊统筹制度来增加统筹基金的额度，从而更好地发挥医疗保险基金的互助互助功能。