医卫领域央地权责划分方案出炉 ：中央5档补助地方

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[摘要]这只是开始。《方案》发布后，各省(市、自治区)还将在下一步出台具体方案，明确各省、市、县在医疗卫生领域的财权和支出责任，并采取关键措施落实政策。

《时代周刊》记者姚佳颖来自北京

8月13日，国务院办公厅发布了《中央与地方政府在医疗卫生领域财权支出责任划分改革方案》(以下简称《方案》)，从公共卫生、医疗保障、计划生育和能力建设四个方面划分了中央政府的财权支出责任。根据适度强化中央政府权责的原则，医疗卫生领域的财权与事权改革以国家或跨地区公共卫生服务为重点，主要公共卫生服务被列为中央财权，中央政府承担支出责任。同时规定，如果属于中央和地方政府的共同财权，中央政府将制定国家基本标准或提出原则性要求。

中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南对《泰晤士报》记者说:“改革开放后，分税制改革得以实施，中央政府财权集中，税收增加，但事权更多地落在地方层面，导致中央与地方权责不匹配。这一次，在医疗领域，财政权力得到了合理化，一些事情转移到了中央一级，减轻了地方负担，对所有地方来说都是好消息。”

作为中国中央部门改革的第一个细分方案，该方案将于2019年1月1日开始实施。根据2016年8月发布的《关于推进中央与地方财政收支责任分工改革的指导意见》的时间表。

今年中央政府财权和支出责任的改革也将集中在促进教育、环境保护和交通等基本公共服务上。“现在各个领域的项目都在研究过程中，所以很难判断哪个领域将首先推出，但医疗领域已经是一个很好的模板，其他领域包括教育和经济适用房。该程序引入的模板设计主要考虑如何设置区域划分的参考值以及如何区别对待。”财政部财政科学研究所研究员、华夏新供给经济研究所首席经济学家康佳告诉《时代周刊》记者。

省、市、县的改革已经成为关键

第十九次全国代表大会已经为中央财政改革定下了12个字的基调，即“权责明确、财力协调、区域平衡”。今年2月发布的《中央与地方公共财政分权和基本公共服务支出责任改革方案》被视为一项突破性举措。其中一个原因是，很明显，共同财政权力的支出责任应该在不同的级别上分担，而不是简单地根据东、西、西来确定分担比例，而是根据当前的政策和财政状况将不同的地区分成五个级别。

这一原则在医疗卫生改革计划中得到了进一步完善。根据该计划，在被列为中央和地方政府共同财政责任的事项中，中央对城乡居民基本卫生公共服务和医疗保险补贴的分担比例分为五个等级。第一个文件包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏和新疆的12个省市，中央政府分担80%；第二档包括河北、山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南和海南等10个省，中央政府分担60%；第三档包括辽宁、福建和山东省，中央政府分担50%；第四档包括天津、江苏、浙江、广东四省市和大连、宁波、厦门、青岛、深圳五个计划单列市，中央财政分担30%；第五档是北京和上海，中央政府分担10%。

“分阶段分享反映了对区域差异的考虑。对于经济不发达地区，中央政府承担了很高的比例。对于北京、上海等经济发达地区，中央政府只承担10%，这对经济不发达地区也有好处。”蔡江南告诉《时代周刊》记者。医疗卫生领域具有很强的公共服务属性，医疗补贴和医疗资源的地区间平衡一直备受关注，尤其是城乡居民医疗保险。理顺中央财政权限和支出责任，解决社会保险资金来源稳定问题。

在该计划出台之前，城乡居民医疗保险面临着地区不平衡的问题。

自2003年和2007年以来，新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险相继试点，医疗保险财政补贴逐年增加。从补贴金额来看，在两种制度试点之初，政府补贴分别为每人每年20元和40元。此后，在城乡医疗保险合并的过程中，财政补助标准多次提高。虽然自2015年以来，补贴额度的增幅逐年下降，2015-2017年的增幅分别为60元、40元和30元，但到2017年已达到人均补贴450元的水平。这个数字在2018年将继续上升到490元。根据2017年城乡居民医疗保险覆盖面和补贴标准，中央和地方政府全年共投入4500多亿元。

与快速增长的补贴水平相比，中央政府在医疗保险方面的分配机制的变化要滞后得多。补贴政策实施后，中央和地方政府基本上按1: 1的比例分担补贴责任。到2011年，中央财政补贴占到一半以上，并开始区分中西部地区，实行差别化补贴政策；2014年，在保持当年补贴标准120元的基础上，中央政府将超额部分分为中部、东部和西部地区，并按不同比例进行补贴。

与以往的西部大划分相比，中部地区医疗保险补贴责任无疑更加准确，补贴强度与相应地区更加匹配。这只是开始。该计划发布后，各省(直辖市和自治区)还将在下一步发布具体计划，明确各省、市、县在医疗卫生领域的财权和支出责任，从而在政策执行中迈出关键一步。

解决省级“甩包袱”问题

在计划出台前，在城乡居民医疗保险领域，地方政府之间的责任分担一般是由省政府根据中央政府提供的指导性补贴标准确定省政府的补贴金额，其余部分由市政府分担，由市政府再分成下级政府。这种一刀切的划分没有考虑到下级政府之间的地区差异，往往会给财政基础薄弱的地区带来很大压力，导致同级政府之间的矛盾。

《方案》颁布后，省级及以下政府的财政改革是否也将采用分级共享机制？“最重要的是形成一个可操作的计划。目前，已经有措施在中央和地方政府之间划分财权，省级以下应该有进一步的扩展。基本原则应参照中央划分方法，根据计算确定具体值，划分不同区域，区别对待。”康佳告诉时代周刊记者。

国家行政学院副教授胡也持相同观点。他对《时代周刊》记者表示，为避免地方同级政府的“不平之苦”，建议省级政府综合考虑地方财力、人口疾病谱系和医疗负担、地理地貌等因素。各种因素反映了补贴配额划分方面的类似差异。”此外，由于医疗保险补贴由各级政府分成，由上级政府逐步分配，上级政府很容易“甩掉包袱”。“这一次，中央政府增加了对财政基础相对薄弱地区的医疗保险补贴，也缓解了省级以下相对落后地区的财政压力。不过，“包袱”问题最终会在省政府统筹资金的情况下得到解决。”蔡江南告诉《时代周刊》记者。

目前，我国基本医疗保险采用多方承担社会医疗保险和财政补贴的模式。中央政府的权责划分明确了政府在财政补贴中的责任，筹集社会医疗保险基金的单位正逐步从县市向省级单位过渡。“医疗保险的改革趋势是在省一级协调资金，但目前，没有一个省在这方面有具体的措施。”蔡江南告诉《时代周刊》记者。