全国公立医院将彻底告别“以药补医”时代

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近日，国家卫生计生委体改司公立医院改革处处长干戈表示，今年，全国公立医院将彻底告别“医补医”的时代，这具有“重大的历史意义”。

干戈说，公立医院的全面改革是深化医疗改革的“关键事件”和“主战场”。推进公立医院改革采取“循序渐进”的策略。2015年，县级公立医院改革全面推进。2010年，城市公立医院改革启动了首批17个试点城市的工作。2014年新增17个城市，2015年扩大到100个城市。今年，中国剩余的138个城市将推进改革，实现全覆盖。

国家将出台现代医院管理制度的指导意见

干戈说，在过去的六年里，城市公立医院的综合改革取得了突破性进展。各地区、各部门更加重视公立医院的综合改革，共识更多，力度更大，改革取得了“两个上升、三个下降”的显著成效。“两升”是指公立医院财政补助收入占总支出的比例增加，人员支出占业务支出的比例增加；“三降”是指医疗费用增长率下降、药品比重下降、居民个人卫生支出占卫生总费用比重下降。

干戈说，公立医院综合改革的目标是建立现代医院管理体制，重点是推进两项工作:一是打破“以药补医”机制，建立保障公益性、调动积极性、保证可持续运行的新机制。今年，我国所有公立医院都要实行药品零差销售，建立科学的补偿机制，实现新旧机制的平稳过渡，实现公益性回归。调动医务人员积极性的核心是使他们获得体面的收入、充分的职业发展和安全的职业环境。据悉，今年国家将进行工资制度改革试点，重点实施“两个许可”，即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资控制水平，允许医疗服务收入用于扣除成本后的人员奖励和按规定提取各项资金。确保可持续性主要是确保财政投入的可持续性和医疗保险基金的可持续性。二是建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的管理体制和治理机制。要政企分开，推进公立医院治理体系和治理能力的现代化，建立权责明确、管理科学、治理完善、运行高效、监管有力的内部管理和外部治理机制。

"今年，国家将出台建立现代医院管理制度的指导意见."甘戈说。

让医务人员依靠技术和服务吃饭

干戈说，应该取消药品加价，公立医院的补偿应该从服务费、药品加价收入和政府补贴改为服务费和政府补贴。一方面，我们应该增加政府投资，另一方面，我们应该调整医疗服务的价格，使公立医院能够通过医疗服务获得合理的收入。

干戈表示，公立医院改革是典型的供给方结构改革，核心是实现“换鸟笼”。按照“扩大差距、调整结构、保证衔接”的路径把握改革的步伐和节奏。“首先，通过取消药品奖金，压缩药品和耗材的生产、流通和使用环节，规范诊疗行为，为医疗服务价格的调整留有余地。”

“其次，腾出的空房间被立即用来调整医疗服务的价格。价格调整的原则是“总量控制、结构调整、升降、逐步到位”，降低药品、医用耗材和大型医疗设备检验价格，提高手术、诊疗、护理等服务价格。，反映医务人员的技术劳动价值。简而言之，有必要让医务人员依靠技术服务吃饭，而不是通过开药和开清单来增加收入。”

“第三，在‘换笼换鸟’过程中，医疗保险支付和财政补贴政策应该同步进行，无缝衔接，确保群众负担不会全面增加。”甘戈说。

“改革补偿机制是一套措施，这是一个组合拳。薪酬机制改革的第一步是取消药品奖金，降低药品和耗材价格，提高劳务价格。其次，要加大努力，同时推进以疾病支付为基础的医疗保险支付模式改革，以改变目前公立医院大收入的运行模式。同时，财政补贴与医院的职能定位和服务绩效挂钩，并辅以临床路径、两票制和收入分配制度改革等措施，鼓励公立医院在不断提高服务质量的同时积极控制成本。一方面，不合理的医疗费用得到控制，医疗保险基金得到进一步有效利用，有利于减轻居民就医的经济负担；另一方面，它实现了保证医疗服务质量、控制医疗费用和调动医生积极性的改革目标。”全国政协委员、北京大学健康科学中心副主任吴明教授说。

在基层可以获得更高比例的医疗保险补偿

吴明说，最近的政策一直在推动医疗、医疗保险和医药的联动改革，这就是所谓的“三医联动”。其中，医疗保险支付方式的改革是引发公立医院改革的核心和杠杆。主要措施是按照临床路径下的疾病类型支付住院费用，按照人头支付门诊费用，引导医院在保证质量的前提下积极控制费用；降低医用耗材价格是关键，这为医院进一步控制成本创造了条件，并为空提高技术服务价格腾出了空间；“医疗保险”和“医药”改革促进了公立医院经营模式的转变，结合收入分配制度改革，旨在规范医疗行为，调动医生积极性。此外，医疗保险支付模式的改革有助于促进各级公立医院和基层卫生机构利益共同体、责任共同体和发展共同体的形成，有助于将以往无序的竞争转化为有序的协调，促进“上下”联动。

“同时，不同层次的不同医疗机构到基层就诊时可以获得较高比例的医疗保险补偿，基层医疗费用的补偿比例高于大医院。扩大基层医疗保险药品报销范围。对于在上级医院确诊、有明确的治疗方案、长期服用同一种药物的患者，其所需的所有药物均可在基层医疗机构获得。目的是引导和吸引常见病、多发病多利用基层服务，缓解大医院医疗拥挤问题，方便居民就医，减轻经济负担，更有效地利用医疗资源。”吴明说道。

“考虑到医生的技术和专业工作难度大、时间长、强度大、责任重、职业风险高和终身学习，收入分配应允许突破现行的事业单位工资调节水平。这可以通过市场反映出来。如果这个行业吸引力不大，优秀的人才不愿意学医当医生，这说明工资水平没有反映医务人员的劳动价值。因此，市场因素应逐步纳入医务人员的薪酬分配。”吴明说道。(记者阎光哲)