国办印发指导意见：强化医疗费用调控 严打欺诈骗保行为

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最近，国务院办公厅发布了《关于改革和完善医疗卫生行业综合监管体系的指导意见》(以下简称《指导意见》)。

《指导意见》要求，到2020年，建立职责明确、分工协作、科学有效的综合监管体系，完善机构自主、行业自律、政府监管和社会监督相结合的多元化综合监管体系，形成一支专业、高效、统一、规范、文明、公平的卫生执法监督队伍，实现医疗卫生行业综合监管的法制化、规范化和规范化。

上海交通大学医疗服务指数研究所所长曹健在接受《商业日报》采访时表示，医疗卫生行业的监管过去主要依靠政府和行政部门。但是，由于医疗卫生领域的快速发展，各种主体不断进入医疗卫生行业，数量增加，监管难度加大，这使得监管模式需要根据实际情况进行调整，需要建立一个多元化、综合性、紧密合作的监管体系。

解读1:实现监管全覆盖的多元化手段

《指导意见》要求，公共医疗卫生机构监管要向全行业监管转变，由事前审批向事后全过程监管转变，由单一监管向综合协同监管转变，由主要运用行政手段向协调运用行政、法律、经济和信息手段转变，以提高监管能力和水平，为实施健康中国战略和保障人民健康全周期提供有力支持。

清华大学公共管理学院院长蓝雪、清华大学卫生与发展研究中心副主任沈群红撰文指出，医疗卫生领域的各种新技术、新学科、新形式发展迅速，各种日益复杂多样的学科不断涌入医疗卫生行业，对新形势下的有效监管提出了重大挑战。任何有效的监管体系都必须涵盖医疗卫生服务领域的各种产业形态、医疗卫生服务过程中的所有环节和要素，以及各种所有权投资者和各种商业服务提供者。

曹健以目前国内医疗机构的发展为例。目前，中国有3万多所医院，加上各类医疗机构，中国的医疗卫生机构总数接近100万。如此庞大的数量体系如果只由政府部门监管是不现实的，必须依靠多元化的监管来实现监管的全覆盖。

《指导意见》还明确了监督的主体和责任，强调要加强党的领导，强化政府的领导责任，落实医疗卫生机构自我管理的主体责任，发挥行业组织的自律作用，加强社会监督，促进形成机构自治、行业自律、政府监督和社会监督相结合的多元治理格局。

解读2:控制营利性医疗机构的盈利能力

至于《指导意见》中“把重点放在对公立医疗卫生机构的监管上，转向对整个行业的监管”，曹健认为，这意味着对民营医院的监管将会更加严格。

根据《2017年中国医疗卫生发展统计公报》，截至2017年底，全国共有31，056家医院。其中，有12，297所公立医院和18，759所私立医院。民营医院占医院总数的60.4%，比上年增长4.0个百分点。

《指导意见》明确提出要严格执行非营利性和营利性医疗机构分类管理的要求。其中，加强营利性医疗机构的利润率控制，依法披露服务价格等信息。医疗机构损害患者权益、谋取不正当利益的，应当依照法律法规进行处罚。

曹健表示，非营利性医院的盈余收入只能用于医院的发展和建设，不应用于分红或变相分红。然而，目前一些由社会资本运营的非营利性医院是“伪非营利性医院”，它们利用供应链等手段转移利润，变相分红。加强对营利性医疗机构利润率的控制，意味着一些通过供应链形式转移利润的上市公司可能会受到进一步监管。还有一些高利润率的营利性专科医院，将在未来得到控制。

事实上，国家有关部门已经在几个有关医疗卫生发展的文件中要求加强对营利性医疗机构利润率的控制。《国家商报》记者注意到，一些地方在发布社会办医政策文件时也强调了这一点，但没有明确的指标和范围。

曹健表示，需要更详细的规定来确定如何控制营利性医疗机构的利润率。目前，不同类型的专科医院和不同发展水平的医院，如初期或中期的盈利能力也不同，这给制定合理的盈利能力范围带来一定的困难。应该加强这方面的监测和研究。

解读三:全面推进医疗保险智能监控

此外，《指导意见》还要求各类医疗保险在引导、监督和约束医疗服务行为中发挥积极作用，加强对医疗费用的调控。全面推进医疗保险智能监控，积极探索将医疗保险监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效途径。严厉打击欺诈和保险欺诈，依法加大对骗取医疗保险基金的处罚力度，确保医疗保险基金安全。

目前，通过改革医疗保险的支付方式，实行床日、病种、预付总额等多种综合支付方式，按照“剩余保留、超支合理分摊”的原则，督促医院在保证医疗质量的同时主动控制费用，实现医疗保险的可持续发展。

值得一提的是，2017年6月，国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确加强了医疗保险对医疗行为的监管。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，对科学合理的考核体系进行分类和完善，并将考核结果与医疗保险基金支付挂钩。积极探索将医疗保险监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效途径，将监管和考核结果向社会公布，促进医疗机构加强对医务人员的管理。

清华大学医院管理研究所的杨燕绥教授曾经说过，在过去，医疗保险只支付医疗费。至于医生对这种疾病的看法，他们为什么这样认为，以及如何使用它，医疗保险方并不清楚。近年来，智能审计系统已经在一些地方的医院中嵌入，以解决医疗保险支付中的“局外人”问题。

曹健说，有必要引入更多的信息技术，以便诊疗的每个环节和任何医疗行为都将留下痕迹，从而实现整个过程的监督体系。医疗保险智能监控的全面推广意味着监管将更加细致和严格。

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