医保事业成绩显著 监管衔接仍待加强——解读审计署新年一号公告

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核心提示:1月24日，审计署发布2017年第1号公告，重点对基本医疗保险、城乡居民大病保险等医疗保险基金进行专项审计。近年来中国医疗保险的总体情况如何？医疗保险基金的管理和使用还存在哪些问题？如何检查和填补空白。审计署有关负责人和权威专家日前接受了新华社的采访，并一一作了回答。

新华社记者刘红霞于琼元

北京(cnfin . com/Xinhua 08 . com)-国家审计署24日发布2017年第1号公告，重点对城乡居民基本医疗保险、大病保险等医疗保险基金进行专项审计。近年来中国医疗保险的总体情况如何？医疗保险基金的管理和使用还存在哪些问题？如何检查和填补空白。审计署有关负责人和权威专家日前接受了新华社的采访，并一一作了回答。

医疗保险基本覆盖面稳步扩大

据悉，此次审计在2015年和2016年上半年随机抽取了28个省级(含新疆生产建设兵团)、166个市级和569个县(市、区)的资金管理和使用情况，随机抽取资金金额3433.13亿元，并将调查范围扩大到3715家定点医疗机构、2002家定点零售药店等相关单位。

公告显示，截至2016年6月，基本医疗保险制度已覆盖所有审计领域，城乡居民大病保险基本实现全覆盖。与2012年相比，2015年审核区享受基本医疗保险的人数增加了32.78%。一些地区已经合并并实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度。

总的来说，审计地区覆盖城乡的全国医疗保险网络已经建成，为每个人获得医疗提供了制度保障。国家审计署社会保障审计司司长陈泰辉告诉记者。

随着覆盖面的不断扩大，中国的医疗保障能力也在稳步提高。审计结果显示，2015年，各级财政投入补助资金和人均政府补助标准分别比2012年提高了67.69%和62.19%；2015年，被审计地区基本医疗保险基金的收入、支出和年末余额分别比2012年增长57%、58%和68%，基金运行总体安全稳定。

审计结果还显示，截至2016年6月，审计区域内的定点医疗机构和定点零售药店数量分别比2012年增加了23.56%和63.76%；27个省在省级基本医疗保险区域内建立了异地就医结算系统(平台)。2015年和2016年上半年，审核区共577.87万人通过省级平台异地结算医疗费用，362.15亿元。

医疗保险工作在制度建设、保障能力和服务管理等方面取得了显著成效。与2012年相比，群众的医疗负担进一步减轻，异地结算更加方便。国家卫生和计划生育委员会卫生发展研究中心的顾博士说。

监督联系不到位的情况经常发生

值得注意的是，审计发现15.78亿元非法资金，仅占抽查资金总额的0.46%左右，从多方面反映了医疗保险基金管理的不规范。

在国家审计署当天披露的189起案件中，大致有三类问题。第一类是内部问题，表现在部分地区医疗保险费征缴不到位，财政补贴不到位；在一些地区，医疗保险基金的使用不规范，少数被挪用，一些资金被扩大用于其他社会保障系统的支出。如截至2016年6月，天津市职工医疗保险和城乡居民医保基金月末余额共计199041.65万元，未及时上缴财政专户。

第二类属于制度衔接问题，表现为制度之间缺乏衔接导致的重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用问题，以及一些封闭企业拖欠定点机构的医疗费用问题。例如，截至2016年6月，国电江西电力有限公司等四家企业的医疗保险已被关闭，涉及15.19万人。

第三类是外部问题，表现为一些定点机构或个人骗取医疗保险基金；一些医疗机构非法收费。例如，2015年至2016年6月，山东省淄博市张店区健联药店等三家药店上传虚假药品销售记录，非法获取职工医疗保险基金265.69万元作为单位收入核算。

上述审计中发现的与医疗保险基金相关的问题是典型问题，对医疗保险基金的流失和损害不容忽视。北京大学经济学院的凯文·Z教授说。

清华大学杨燕绥教授认为，手段不断翻新的医疗保险基金欺诈现象尤其值得警惕。在大医院周围，有贩毒团伙出租医疗保险卡赚钱，医生和病人串通开大处方，还有制造商拿着伪造的病历挂床。他们的业务越发达，医疗保险基金的漏洞就越多。她表示，不同医疗机构之间、不同地区之间、医疗机构与医疗保险机构之间缺乏信息共享平台，犯罪分子利用这一平台，成为各地实施医疗结算的障碍之一。

加大监管和整改力度，弥补制度缺陷

事实上，有关地方和部门对审计发现和指出的问题仍然十分重视。据陈泰辉介绍，截至2016年10月底，已追回冒用、挪用、扩大支出等资金11.46亿元，拨付财政补贴4.18亿元，调整会计科目14.07亿元。其他问题正在进一步纠正。

顾认为，低发率问题反映了医疗保险工作各方面的不足，需要有针对性的整改和加强管理措施；然而，高发病率的问题意味着空在机构一级继续改进全民健康保险的空间仍然存在。

凯文·兹认为，要充分发挥医疗保险在三医联动中的基础性作用，应加强外部监管，激发内部控制力，创新服务模式。

专家还建议加强基本医疗保险管理队伍建设；加快建立异地就医直接结算机制；加快基本医疗保险制度整合，建立不同医疗保险制度覆盖人群的转移接续机制。

关于审计工作，陈泰辉表示，下一步将落实“十三五”国家审计工作发展规划，加强对包括医疗保险基金在内的各项社会保险基金的审计。通过审计，可以确保资金安全，促进规范化管理，促进制度完善，提高效率，充分发挥审计的重要作用。(结束)